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Questionario di Accettazione

Per offrirti un servizio migliore e più specifico riguardo alle tue esigenze, ti chiedo di rispondere a una serie di domande. 

Dopo avere letto le tue risposte e valutato se mi è possibile aiutarti, ti invierò una Email con le istruzioni per proseguire nel percorso con me. Fino a quel momento, non ti chiederò la tua identità anagrafica, ma soltanto un nome e un'indirizzo email: puoi quindi adesso sentirti libera/o di rispondere a questo questionario nella più completa privacy.

Se sei un genitore e chiedi un consulto relativo a tuo figlio piccolo, puoi compilare rispondendo al suo posto, e facendomelo presente nella prima risposta. Grazie!

Clicca sul pulsante per cominciare.

Inizio

Domanda 1 di 24

Come mi hai conosciuto?

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Passaparola da amici o parenti

B

Passaparola, indicazione o consiglio da altri (non amici o parenti)

C

Un annuncio pubblicitario su Facebook

D

Ricerca su Google o altri motori

E

Navigando su Facebook

F

Un mio video su Youtube

G

Altro

Domanda 2 di 24

Cosa ti aspetti dal lavoro con me?

Domanda 3 di 24

Qualche informazione di base su di te

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Sono maschio

B

Sono femmina

C

Ho un/a compagna/o con cui abito

D

Stiamo pensando/cercando di fare un figlio

E

Sono in gravidanza (oppure lo è la mia compagna!)

F

Ho figli da 0 a 7 anni

G

Ho figli da 7 a 14 anni

Domanda 4 di 24

Puoi dirmi anche: età, altezza e peso?

Domanda 5 di 24

Come definiresti la tua corporatura?

A

Magra

B

In forma

C

Robusta

D

In sovrappeso

Domanda 6 di 24

Quali sono i tuoi disturbi principali?

Domanda 7 di 24

Hai subito importanti interventi chirurgici, traumi o incidenti gravi?

A

Si

B

No

Domanda 8 di 24

Se si quali? (se hai subito interventi o traumi minori ma per te importanti, scrivi anche quelli)

Domanda 9 di 24

Hai malattie croniche, o comunque ricorrenti?

A

Ho una patologia cronica (con diagnosi medica)

B

Ho disturbi ricorrenti che tratto in modo sintomatico

C

Non ho avuto specifiche diagnosi o disturbi ricorrenti nell'ultimo anno

Domanda 10 di 24

Puoi dirmi qualcosa di più specifico delle tue patologie e/o disturbi?

Domanda 11 di 24

Assumi farmaci?

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Assumo farmaci in modo continuativo

B

Assumo spesso farmaci sintomatici

C

Assumo psicofarmaci o li ho assunti nell'ultimo anno

D

Assumo farmaci al massimo 2-3 volte in un anno

E

Non assumo farmaci, se necessario mi curo in altro modo

Domanda 12 di 24

Puoi dirmi quali farmaci specifici assumi e per quali disturbi?

Domanda 13 di 24

Assumi integratori, rimedi di tipo omeopatico, fiori di Bach, erboristici? Se si, puoi dirmi quali e perchè?

Domanda 14 di 24

Durante la giornata, quale attività ti procura più stress? Quale attività ti procura più piacere?

Fatichi a iniziare le attività?

 

Domanda 15 di 24

Ora ti chiedo di selezionare le affermazioni nelle quali ti riconosci:

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Mi arrabbio facilmente

B

Sono spesso triste o depresso

C

Ho un umore positivo

D

Ho una buona memoria

E

Ho buona forza fisica

Domanda 16 di 24

Fai sport o attività fisica regolare?

A

Pratico sport o attività fisica intensa per almeno due/tre volte a settimana

B

Faccio attività sportiva o fisica intensa saltuariamente e/o per lavoro mi muovo molto fisicamente

C

Non faccio attività fisica mai o quasi mai e ho un lavoro principalemente sedentario

Domanda 17 di 24

Quale è la tua frequenza cardiaca a riposo?

A

circa 60 battiti al minuto o inferiore

B

Circa 70 battiiti al minuto

C

Circa 80 battiti al minuto

D

Circa 90 battiti al minuto o superiore

E

Non lo so

Domanda 18 di 24

Com'è il tuo appetito?

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Grande

B

Medio

C

Scarso

D

Si sviluppa maggiormente nella prima parte della giornata

E

Si sviluppa maggiormente nella seconda parte della giornata

F

E' molto variabile a seconda del periodo

Domanda 19 di 24

Com'è la tua digestione?

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Non mi dà problemi particolari

B

Spesso difficile

C

Reflusso

D

Ho difficoltà con specifici alimenti

Domanda 20 di 24

Parliamo di evacuazione:

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Normale

B

Feci spesso dure

C

Feci poco consistenti o diarrea

D

Feci scure

E

Feci di colore chiaro

F

Stipsi

Domanda 21 di 24

Com'è la qualità del tuo sonno?

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

La mattina mi sento riposata/o

B

Ho un sonno leggero

C

Dormo profondamente

D

Mi sveglio spesso

E

Ho spesso incubi o agitazioni notturne

F

Vorrei dormire meglio

G

Vorrei dormire di più

H

Ho spesso la pipì durante la notte

Domanda 22 di 24

Se donna, scegli le affermazioni che descrivono meglio la tua esperienza

(Seleziona tutto ciò che si applica)
A

Il mio ciclo mestruale è regolare

B

Ho un ciclo troppo corto

C

ho un ciclo troppo lungo

D

Ho un clclo irregolare (variabile)

E

Ho forti dolori mestruali

F

Ho mestruazioni abbonddanti

G

Ho mestruazioni scarse o assenti

H

Prendo la pillola anticoncezionale

I

Sono o sto entrando in menopausa

J

Sto compilando il questionario per mia figlia, che non ha ancora il ciclo

K

Sono un uomo, passo alla domanda successiva

Domanda 23 di 24

E infine, puoi dirmi specificamente il tuo luogo, data, e se possibile ora di nascita?

Domanda 24 di 24

A quale delle seguenti possibilità saresti maggiormente interessato in questo momento?

A

Un videocorso online

B

Un pacchetto di consulenze online

C

Un pacchetto di consulenze presso il mio studio

D

Nessuna di queste

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